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直肠脱垂的诊治体会

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2019-03-13
导读

         直肠脱垂常见于儿童和老年人,发病缓慢,早期仅在排便时肿物自肛门脱出,便后自行还纳,随着病情的发展,肿块逐渐增大,需要用手送回,病程长、脱出严重者于咳嗽、喷嚏、大笑时皆可导致肿物脱出。儿童直肠脱垂属于自限性疾病,大多在5岁前自愈,故以保守治疗为主,成人完全性直肠脱垂不能自愈,且进行性加重,可以导致肛门失禁,粘膜溃疡,水肿和出血,有肠管坏死的危险,需要手术治疗。 直肠脱垂容易诊断,嘱患者做排便动作

关键字:  直肠脱垂 

        直肠脱垂常见于儿童和老年人,发病缓慢,早期仅在排便时肿物自肛门脱出,便后自行还纳,随着病情的发展,肿块逐渐增大,需要用手送回,病程长、脱出严重者于咳嗽、喷嚏、大笑时皆可导致肿物脱出。儿童直肠脱垂属于自限性疾病,大多在5岁前自愈,故以保守治疗为主,成人完全性直肠脱垂不能自愈,且进行性加重,可以导致肛门失禁,粘膜溃疡,水肿和出血,有肠管坏死的危险,需要手术治疗。

        直肠脱垂容易诊断,嘱患者做排便动作,增加腹压,脱垂肠段即可出现,需要与环状内痔脱出相鉴别。首先二者病史不同,内痔早期表现为便后出血、点滴而下或者喷射状,病情逐渐发展出现痔块脱出,直肠脱垂无便后出血史,早期既表现肿物脱出;查体可发现直肠部分脱垂粘膜呈“放射状”皱襞,完全性脱垂呈宝塔状,直肠指诊括约肌无力;环状内痔脱出可见呈梅花状充血肿大的痔块,痔块之间粘膜正常,直肠指诊括约肌收缩有力,即可鉴别。

        直肠脱垂治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要适用于小儿,包括纠正便秘,养成良好排便习惯,每次排便时间不超过3分钟,每日提肛锻炼,如果脱出时间长,需要及时手法复位,复位必须保证将脱垂肠管回送到括约肌的上方。手术治疗适用于成人,根据脱垂长度不同,选择不同的手术方法。手术方法如下:

        1. 内扎外剥术:将脱垂的粘膜切除,适用于脱垂长度小于2cm的患者,于3、7、11点内扎外剥3组,如果括约肌松弛,同时行括约肌紧缩术。

        2. 痔上粘膜环切术:应用吻合器将脱垂的粘膜切除,同时进行吻合,适用于脱垂长度小于4cm,脱垂时间短,括约肌有一定张力的患者。

        3. 直肠粘膜柱状缝合术:将脱垂的直肠粘膜折叠缝合,后期粘膜坏死,粘连,固定,适用于脱垂长度小于7cm的患者,于3、7、11点可吸收线自上而下柱状“8”字缝合,每针宽度2cm,针距1cm,避免贯穿肠壁,需同时行括约肌紧缩术。

        4. 乙状结肠直肠切除直肠固定术,Swinton等于1955年提出这种手术,游离乙状结肠和直肠,以直肠侧韧带固定于骶前筋膜,然后切除过长的乙状结肠和直肠,在盆缘吻合,防止复发,试用于脱垂长度超过7cm的患者,此种方法最为彻底,相应并发症也增多。

        5. 一期嵌顿复位,二期乙状结肠直肠切除直肠固定术,适用于长度超过7cm的急症直肠脱垂患者,脱垂肠管暴露时间长,表面出现溃疡,水肿,一期行嵌顿复位,同时行括约肌紧缩,术后3个月水肿消退,溃疡愈合后,行乙状结肠直肠切除直肠固定术。这种患者病程较长,肠壁增厚,吻合口两端肠管口径差别较大,需将远端直肠闭合部分肠腔,预留出与正常降结肠端相一致的吻合口,并且吻合口两端肠壁厚度不一致,这种吻合极易发生吻合口瘘,术中需同时放置双管引流,预留肠瘘时冲洗使用。

        术后处理包括早期禁食水,静脉输液维持水电解质和酸碱平衡,敏感抗生素预防感染,控制排便3~4天,然后灌肠,口服导泻药物,提肛锻炼。

        经过多例直肠脱垂的临床观察发现,手术治疗需严格选择适应症,根据脱垂长度不同,选择不同的手术方法,术前积极肠道准备,术后保持大便通畅,避免增加腹压,是预防术后复发的关键。

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